Анатомо-физиологические особенности кожи новорожденных детей и, особенно недоношенных детей, обусловливают уязвимость кожных покровов и повышенную чувствительность к различным факторам окружающей среды.
Кожа развивается из одного слоя клеток эктодермы у эмбриона до трех слоев, включая промежуточный слой к середине второго триместра, когда образуется эпидермис и дерма1 . Кожа также, как и мозг развиваются из эктодермального листка, в процессе внутриутробного развития кожа покрывает мозговую ткань и «изолирует» нервные ганглии, обеспечивая уникальное взаимодействие между ЦНС и окружающей средой. Формирование изолирующего барьера, предотвращающего потерю жидкости и проникновение инфекционных агентов, является чрезвычайно важным для выживания ребенка во внеутробной жизни. Эпидермис дифференцируется в третьем триместре беременности, и содержит роговой слой stratum corneum, stratum granulosum, (слой зернистых клеток), stratum spinosum (остистый слой) и stratum germinativum (базальный и прорастающий клеточный слой), которые состоят из кератиноцитов2. Эпидермис новорожденных, в отличие от детей старшего возраста и взрослых, легко повреждается под влиянием различных механических и химических воздействий. Из-за слабого развития базальной мембраны эпидермис легко отслаивается от дермы, что способствует возникновению эпидермолиза. Роговой слой (корнеоциты, липидные бислои и десмосомы) обеспечивает воздушно-жидкостный барьер и блокирует проникновение физических агентов в кожу. Роговой слой содержит такие факторы гуморального иммунитета, как лизоцим и лактоферрин, препятствующие проникновению бактерий. Клетки базального слоя кожи новорожденного, в отличие от кожи взрослого человека, значительно меньшего размера, верхний слой дермы, сосочковый слой, еще не сформирован, в нем много незрелых соединительно-тканных клеток и тонких коллагеновых волокон. Нижний, сетчатый слой, содержит зрелые фибробласты и толстые коллагеновые волокна, что свидетельствует о том, что созревание дермы у новорожденных начинается с ее нижних отделов. У новорожденных снижена способность клеток кожи к образованию пигмента меланина, потовые и сальные железы начинают функционировать позднее. Клетки Лангерганса и меланоциты не образуются из эпидермиса, а мигрируют в эпидермис ближе к концу первого триместра.
Одна из важнейших функций – защита от проникновения инфекции, что прямо зависит от рН кожи. Низкий рН и определенная температура рогового слоя (кислотная мантия), необходимы для нормальной функции ферментов. При рождении, поверхность кожи относительно нейтральна ( pH фактор приблизительно 6.5) и постепенно становится более кислой в течение нескольких недель после рождения. Кислая реакция рН кожи формируется в результате изменений на её поверхности после рождения (выделение пота, кожного сала, микроорганизмов), молочная кислота и свободные жирные кислоты от метаболических процессов в пределах страты corneum. Значения р H кожи 5.5 обеспечивает кислую реакцию кожи, которая обладает антибактериальным действием, препятствуя росту патогенных бактерий. Окисление также поддерживает эпидермальную целостность барьера, стабилизируя двойную чешуйчатую структуру внутриклеточных липидов. У доношенных новорожденных после 4ех дней жизни кожа характеризуется кислой реакцией ( рН менее 5), тогда как у недоношенных кожа приобретает кислую реакцию не ранее 8 дней жизни.
Профилаггрин, белок-предшественник филаггрина, находится в клетках гранулированного слоя, деградирует в свободные аминокислоты, урокаиновую кислоту и пирролидинкарбоновую кислоту, известные как естественные факторы увлажнения, и влияет на гидратацию рогового слоя, снижая рН кожи. Десквамация рогового слоя - это строго регулируемый процесс, в котором участвуют протеазы, ингибиторы протеазы и pH кожи, вызывая шелушение. Плотное прилегание клеток зернистого слоя эпидермиса создают жидко-жидкостный барьер, который важен для регулирования трансэпителиальной потери жидкости (TEWL). Скорость TEWL является мерой проницаемости барьера кожи, высокие значения которой определяются при поврежденной коже. TEWL меняется у новорожденных в течение первых недель после рождения3 . Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют ее обезжиривание (спирт, эфир), охлаждение организма, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению так называемой водно-липидной мантии эпидермиса. Купание с щелочным мылом может быть причиной изменения рН кожи, что также способствует развитию бактериальных инфекций4.
Кожа новорожденного является мощным иммунологическим барьером, являясь составной частью врожденного иммунитета5,6,7. Важную роль в барьерной функции выполняет кожный микробиом, на который влияет, прежде всего, способ родоразрешения8. Капоне и соавторы (2011) показали, что развитие микробиома ребенка в течение первого года жизни, влияет на восприимчивость к инфекции9. Первоначальная колонизация кожи зависит от колонизации кишечника и является важным фактором адаптации ребенка после рождения. Кожа новорожденного - первая линия защиты макроорганизма, имеет большое количество иммунных факторов. К защитным механизмам относится не только роговой слой stratum corneum , являющийся анатомическим барьером и кислая рН , как уже ранее упоминалось, но и материнская микрофлора, а также антибактериальные пептиды и фагоциты. Одним из преимуществ грудного вскармливания новорожденного является то, что оно обеспечивает колонизацию не только кишечника, но и кожи новорожденного микроорганизмами матери10.
В период внутриутробного развития кожные покровы плода окружены амниотическими водами, которые поддерживают необходимую температуру и химический состав кожи, защищают ее от физических раздражителей и инфекции. В первую минуту после рождения кожа ребенка реагирует с «агрессивной» внешней средой, что во многом и является причиной первого крика новорожденного, запускающего механизмы расправления легких. При правильном уходе за здоровым новорожденным его кожа в течение первой недели жизни приобретает розовый цвет.
После 9 месяцев внутриутробного развития ребенок рождается со зрелой кожей и stratum corneum . Кожа новорожденного покрыта родовой смазкой ( vernix caseosa ), которая на 80,5% состоит из воды, белков, липидов (холестерин, свободные жирные кислоты, фосфолипиды, церамиды), и антимикробных пептид11. Предположение, что vernix - это своего рода «жир», который облегчает процесс рождения, не соответствует действительности, так как у зрелых и переношенных детей смазки очень мало. Скорее vernix caseosa - естественное защитное средство, которое обладает противоинфекционным, антиокисидантным, увлажняющим и заживляющим действием. Возможно, вместо того, чтобы удалять vernix с кожи новорожденного младенца, необходимо его втирать. Показано, что vernix способствует скоплению влаги в коже и обеспечивает более высокий уровень исходной гидратации, а удаление первородной смазки повышает рН кожи новорожденного12.
Vernix синтезируется в течение последнего триместра беременности, и состоит из эмбриональных корнеоцитов, которые содержат большое количество воды, и этим объясняется способность первородной смазки защищать кожу ребенка от потери жидкости. Развитие относительно непроницаемого кожного барьера является важным условием адаптации новорожденного к внеутробному существованию, не менее важным, чем адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В момент рождения, stratum corneum защищает организм новорожденного от потери воды, от проникновения микробов, участвует в терморегуляции и защите от ультрафиолетового света, а также от химических агентов. В первородной смазке содержатся многочисленные противомикробные, противогрибковые и противопаразитарные вещества, которые защищают кожу ребенка от патологической колонизации патогенными микроорганизмами13. До недавнего времени считалось, что первородная смазка, также как кровь, меконий, амниотические воды, загрязняют кожу, и её надо сразу же после рождения удалить. Однако, удаление первородной смазки и купание новорожденного сразу после рождения нарушают рН кожи. Современные клинические рекомендации, в том числе рекомендации ВОЗ, учитывая потенциально неблагоприятный эффект удаления первородной смазки в родильном зале, не рекомендуют удалять первородную смазку с кожи новорожденных, а купание должно быть отсрочено, по крайней мере, на 6 часов после рождения14,15.
Кожа является органом осязания, которое развивается на 4-7 неделе и при рождении является наиболее развитым из всех чувств. Осязание способствует развитию и укреплению других чувств и учит воспринимать собственное тело, а также влияет на физическое нервно-психическое и когнитивное развитие16,17,18,19,20.
Физиологические изменения кожи, необычный цвет, появление различных образований на коже нередко являются причиной беспокойства, как врачей, так и родителей, и причиной необоснованных вмешательств.
Для многих детей характерно физиологическое шелушение кожи, которое не требует лечения, но за такой кожей необходимо тщательно ухаживать. У многих здоровых детей первых дней жизни можно выявить признаки закупорки сальных желез кожи. У части доношенных детей (21-41% новорожденных) в возрасте 24-48 часов жизни выявляется токсическая эритема, которая по своей природе является аллергоидной реакцией на заселение кишечника ребенка условно-патогенными микроорганизмами. У половины детей на 3-7 день жизни отмечается физиологическая желтуха, которая в отдельных случаях требует проведения фототерапии.
Любое заболевание ребенка в периоде новорожденности сопровождается изменением состояния кожных покровов. При многих патологических состояниях в неонатальном периоде кожа приобретает мраморный рисунок, цвет кожи варьирует от ярко красного до синюшного. Изменение цвета кожи, тургора, появление патологических образований является важным диагностическим признаком, характеризующим состояние новорожденного.
Состояние кожи напрямую зависит от адекватного питания ребенка. Как правило, у детей с низким весом при рождении и у новорожденных в тяжелом состоянии, невозможно удовлетворить потребность глубоко недоношенного ребенка в калориях и питательных веществах только за счет энтерального питания, поэтому назначается парэнтеральное питание.
Дефекты ухода могут привести к инфекции кожи даже у здорового новорожденного.
Нарушение температурного режима, тугое пеленание, редкое купание и перегрев ребенка, могут быть причиной появления потницы, которая не относится к тяжелым поражениям кожи, однако может быть причиной плохого самочувствия - ребенок становится беспокойным, плохо сосет грудь, срыгивает.
Пеленочный дерматит является неспецифическим термином, используемым для описания любых воспалительных реакций кожи в области промежности (подгузника) и является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи у новорожденных и младенцев21,22. Частота пеленочного дерматита по данным различных авторов составляет 25-50%, в зависимости от возраста и методов, применяемых в конкретных исследованиях, кроме того, врачи и родители не сообщают о многих случаях, потому что они исчезают через несколько дней без медицинского лечения23,24,25,26. В патогенезе пеленочного дерматита большое значение имеет сочетание факторов, из которых наиболее важным является длительный контакт кожи с мочой и фекалиями27,28. Редкая смена подгузника, увеличивает гидратацию кожи и повышает её pH , в то время как воздействие фекальных ферментов нарушает целостность кожного барьера и повышает его проницаемость, делая кожу восприимчивой к раздражению и микробной инвазии, приводя к локализованному воспалению кожи. Ранние признаки пеленочного дерматита проявляются в виде бессимптомной легкой эритемы на ограниченной поверхности кожи, с минимальной мацерацией и натиранием. По мере прогрессирования заболевания может развиться эритема с мацерацией, площадь поверхности поврежденной кожи увеличивается, поражение распространяется на кожу ягодиц, гениталий, перианальной области и бедер, появляются экссудация и/или изъязвления. При неблагоприятных условиях инфицирование поврежденной кожи может привести, в свою очередь, к развитию септического процесса.
Современные методы интенсивной терапии новорожденных включают большое количество инвазивных процедур, нарушающих целостность кожных покровов. Нередко повреждения кожи возникают при фиксации многочисленных катетеров и датчиков на коже больных новорожденных детей.
Предотвращение повреждений кожи (травма, ожог, химические повреждения (ожог раствором йода, марганцовки), потертости, пролежни, воспаление) является сложной, но чрезвычайно важной задачей всего персонала.
Принципы ухода за кожей новорожденного и ребенка первых месяцев жизни
Поддержание оптимального значения рН кожи.
Поддержание сохранности гидролипидной мантии кожи.
Обеспечение достаточного уровня увлажненности кожи, предотвращение потерь влаги.
Профилактика дефектов ухода.
Ограничение контакта кожи с веществами, обладающими потенциальной токсичностью при всасывании.
Оптимальное вскармливание.
При каждом осмотре ребенка необходимо оценить состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорожденного или в амбулаторной карте. Оценку кожи в баллах рекомендуется проводить каждый день, отмечая положительную или отрицательную динамику показателей. Оценка кожи новорожденного проводится, начиная с волосяного покрова головы, заушных областей, кожи лица и заканчивая кожей стоп. Оценивается, как правило, цвет, сухость или гидратация, тургор, наличие эритемы, образований и повреждений кожи. Нормальная кожа обычно оценивается как розовая, эластичная, чистая, без патологических образований.
Особенности кожи в различные возрастные периоды, влияния различных факторов на структуру и определение функции кожи у новорожденных лежат в основе современных рекомендаций по уходу за кожей ребенка, профилактике заболеваний и повреждений кожи. В 2009 году были опубликованы первые Рекомендации Европейского круглого стола по купанию и использованию очищающих средств у новорожденных в процессе ежедневного ухода, которые в 2013 году были пересмотрены и обновлены в свете новых появившихся доказательств, а также устранены неточности29. Купание новорожденного можно проводить без вреда для ребенка при соблюдении основных мер безопасности. Во время купания можно использовать только специально разработанные жидкие моющие средства, которые не нарушают процесс нормального созревания кожи. Существует убедительное доказательство того, что различные процедуры очищения с использованием средств, предназначенных для кожи новорожденного, не оказывают клинического влияния на функцию кожи, pH кожи, потерю жидкости, а также на степень микробной колонизации и колонизации Candida30,31,32,33.
В повседневном уходе за кожей новорожденного необходимо использовать различные средства для смягчения сухой кожи, уменьшения потерь воды через кожу (например, при фототерапии), для заживления поврежденной кожи или для защиты кожи от повреждений. Крем желательно наносить после купания и при каждой смене подгузника. Необходимо наносить средства на кожу тонким слоем, очень бережно, мягко, не растирать, особенно у глубоко недоношенных детей.
Зона подгузника должна быть чистой и сухой; с самого рождения зону подгузника необходимо осторожно очищать с помощью ватных шариков/квадратиков и воды или с помощью специально разработанных салфеток. Средства для ухода соответствующего состава могут использоваться для поддержания и повышения барьерной функции кожи. Средства, предназначенные для ухода за кожей новорожденных и детей раннего возраста должны обладать буферными свойствами и поддерживать рН поверхности кожи младенцев приблизительно 5,5. Кроме того, все средства, а также компоненты, входящие в их состав, должны быть исследованы на безопасность и долго храниться. Следует избегать использования средств, содержащих агрессивные поверхностно-активные вещества, в частности, такие как лаурилсульфат натрия.
Таким образом, цель ухода за кожей новорожденного и младенца - предотвращение потери влаги и защита от неблагоприятного воздействия внешних факторов. Для ухода за кожей новорожденного и младенца необходимо использовать безопасные и эффективные средства, созданные с учетом анатомо-физиологических особенностей детской кожи. Рекомендации по уходу должны быть основаны на научных исследованиях, с учетом степени доказательности полученных результатов. Любые особенности, патологические образования и явные повреждения кожи требуют регистрации в истории болезни и динамического наблюдения, а также лечения средствами, эффективность и безопасность которых доказана. Необходимо предупреждать любые повреждения кожи, в том числе, и возникающие вследствие ухода, профилактических и лечебных мероприятий.
Очень важным аспектом деятельности медицинских работников, как в стационаре, так и дома, при проведении патронажа новорожденного, является консультирование родителей по вопросам ухода за новорожденным, в том числе и по вопросам использования средств очищения и ухода за кожей.
Рюмина И.И.
Литература:
1.Loomis C, Koss T, Chu D. Fetal skin development. In: Eichenfield L, Frieden I, Esterly N, eds. Neonatal dermatology, 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2008:1–17.
2.Shwayder T, Akland T. Neonatal skin barrier: structure, function, and disorders. Dermatol Ther 2005;18:87–103.
3. Fluhr JW, Darlenski R, Lachmann N, et al. Infant epidermal skin physiology: adaptation after birth. Br J Dermatol 2012;166:483–490.
4. Adam R. Skin Care of the Diaper Area. Pediatric Dermatology Vol. 25 No. 4 427–433, 2008
5. Dorschner RA, Lin KH, Murakami M, et al. Neonatal skin in mice and humans expresses increased levels of antimicrobial peptides: innate immunity during development of the adaptive response. Pediatr Res 2003;53:566–572.
6. Walker VP, Akinbi HT, Meinzen-Derr J, et al. Host defense proteins on the surface of neonatal skin: implications for innate immunity. J Pediatr 2008;152:777–781.
7. Levy O. Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates. Nat Rev Immunol 2007;7:379–390
8. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:11971–11975.
9. Capone KA, Dowd SE, Stamatas GN, et al. Diversity of the human skin microbiome early in life. J Invest Dermatol 2011;131:2026–2032.
10. Jost T, Lacroix C, Braegger CP, et al. New insights in gut microbiota establishment in healthy breast fed neonates. PLoS One 2012;7:e44595
11. Pickens WL, Warner RR, Boissy YL, et al. Characterization of vernix caseosa: water content, morphology, and elemental analysis. J Invest Dermatol 2000;115:875–881.
12. Visscher MO, Narendran V, Pickens WL, et al. Vernix caseosa in neonatal adaptation. J Perinatol 2005;25:440–446
13. Tollin M, Bergsson G, Kai-Larsen Y, et al. Vernix caseosa as a multi-component defence system based on polypeptides, lipids and their interactions. Cell Mol Life Sci 2005;62:2390–2399.
14 Базовая помощь новорожденному - международный опыт под ред. Н.Н. Володина, Г.Т.Сухих, науч.ред. Е.Н. Байбарина, И. И. Рюмина. – М. : ГЕОТАР-Медиа,2008. – 208с.
15. Избранные клинические рекомендации по неонатологии/ под ред. Е. Н. Байбариной, Д. Н. Дягтерева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240с.
16. Bremner A.J., Spence C. The development of tactile perception. In: Benson JB, ed. Advances in Child Development and Behavior. Vol 52. 1st ed. Academic Press; 2017:227-268.
17. Eliot L. What’s Going On in There? How the Brain and Mind Develop in the First Five Years of Life. New York, NY: Bantam Books; 1999.
18. UNICEF/World Health Organization. Integrating Early Childhood Development (ECD) Activities Into Nutrition Programmes in Emergencies. Why, What and How. 2014; 1-16.
19. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Deeds O, Ascencio A, Begert G. Preterm infant massage elicits consistent increases in vagal activity and gastric motility that are associated with greater weight gain. Acta Paediatr. 2007;96(11):1588-1591.
20. Field T, Hernandez-Reif M, Diego M, Feijo L, Vera Y, Gil K. Massage therapy by parents improves early growth and development. Infant Behavior & Development. 2004; 27(4):435-442.
21. Berg RW. Etiology and pathophysiology of diaper dermatitis. Adv Dermatol 1988;3:75–98.
22. Visscher MO, Hoath SB. Diaper dermatitis. In: Maibach H, ed. Handbook of irritant dermatitis. Berlin: Springer, 2006 : 37 – 51
23. Jordan WE, Lawson KD, Berg RW et al. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986;3:198–207.
24. Philipp R, Hughes A, Golding J. Getting to the bottom of nappy rash: ALSPAC survey team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Br J Gen Pract 1997;47:493–497.
25. Visscher MO, Chatterjee R, Munson KA et al. Development of diaper rash in the newborn. Pediatr Dermatol 2000;17:52–57
26. Visscher MO. Recent advances in diaper dermatitis: etiology and treatment. Pediatr Health 2009;3:81–98.
27. Berg RW. Etiology and pathophysiology of diaper dermatitis. Adv Dermatol 1988;3:75–98. 28. Atherton D. Maintaining healthy skin in infancy using prevention of irritant napkin dermatitis as a model. Community Pract 2005;78:255–257
29. Blume-Peytavi U., Lavender T., Jenerowicz D., RyuminaI., Stalder J-F., Torrero A., Cork MJ. Recommendations from a European Rountable Meeting on Dest Practice Healthy Infant Skin Care. Pediatric Dermatology 1-11, 2016.
30. Lavender T, Furber C, Campbell M et al. Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomised controlled equivalence trial. BMC Pediatr 2012;12:59.
31. Garcia Bartels N, Massoudy L, Scheufele R et al. Standardized diaper care regimen: a prospective, randomized pilot study on skin barrier function and epidermal IL-1alpha in newborns. Pediatr Dermatol 2012;29:270–276.
32. Adam R, Schnetz B, Mathey P et al. Clinical demonstration of skin mildness and suitability for sensitive infant skin of a new baby wipe. Pediatr Dermatol 2009;26:506–513.
33. Garcia Bartels N, Scheufele R, Prosch F et al. Effect of standardized skin care regimens on neonatal skin barrier function in different body areas. Pediatr Dermatol 2010;27:1–8.